smart_credit

שם מלא *טלפון (מספרים בלבד) *
ת"ז (כולל אפס וסיפרת ביקורת) * דואר אלקטרוני לקבלת אישורי התשלום *
תשלום לחודש *מספר תשלומים *לתשלום *
מספר כרטיס (מספרים בלבד) *
תוקף *חודש תוקף כרטיס *
3 ספרות אחרונות (בגב הכרטיס) (?) *
תשלום עבור חודשים *
מ- *עד- *
כתובת הבניין (אליה מתייחס התשלום) ומספר הדירה *

samrt_bott